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原始证据和传来证据问题研究(第四节)/许建添

时间:2024-07-05 15:30:37 来源: 法律资料网 作者:法律资料网 阅读:8490
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第四节 诉讼证明中原始证据与传来证据运用原理与技术研究

许建添


一、概述
  原始证据和传来证据是学理上的分类,研究的出发点就在于能够为司法实践中的证据运用提供理论支持。尽管立法上很少对原始证据和传来证据作单独规定,还是有必要了解、研究诉讼证明中原始证据和传来证据的运用情况及其原理或技术。由于原始证据和传来证据的特殊情况,笔者认为在诉讼证明中需要讨论的相关问题主要是原始证据和传来证据的证据能力(证据规则)和证明力问题。我们区分原始证据和传来证据主要是考虑到这种证据分类在于揭示各种不同证据的可靠性问题。一般而言(不是绝对),原始证据的可靠性要大于传来证据。这是一个般性的经验性结论,而这个经验性的结论反映到诉讼证明理论当中来,就是证据的证明力问题??与证据来源密切相关。与证明力联系比较密切的又得联系到证据能力问题。这两个问题不仅其概念容易使人混淆,而且两者之间都是证据运用过程中必须涉及的问题,其本身就表明了证据所具有的客观、关联、合法等联系在一起。而且传来证据与英美国家所谓的传闻证据只一字之差,而传闻规则是把传闻证据排除在外的,这是一个证据能力的问题,即把没有证据能力的传闻证据排除在外。但是我们国家不一样,立法也好学理也好,都没有把传来证据排除在外。当然,为了更进一步明确原始证据和传来证据在诉讼证明过程中运用原理与技术,首先有必要讨论一下诉讼证明的概念问题。
二、 诉讼证明的概念
  传统证据法学理论认为,“诉讼证明是指司法机关或当事人依法运用证据确定或阐明案件事实的诉讼活动。”[1]这一概念现在已经被不少学者所批判[2]。传统的诉讼证明概念直接影响了人们后来对诉讼证明这一概念的认识,使人们在很长一段时间内对诉讼证明的概念理解基本保持一致,均认为是司法机关或当事人在诉讼过程中运用依法收集的证据,去查明、证实案件事实的活动,只是表述上有差异。从上面的定义可以看出,传统的诉讼证明概念的理解扩大了诉讼证明外延,把诉讼证明在时间过程上扩大到除审判过程以前的侦查、起诉等程序,在主体上扩大至包括公安司法机关及其办案人员、当事人以及诉讼参与人(狭义而言仅指公安司法机关及其办案人员)。这就造成两个问题:一是把诉讼证明在时间过程扩大说明传统诉讼证明概念采用了“大诉讼观念”,认为审判以前的阶段也是诉讼证明,但是笔者认为审判以前的侦查起诉阶段尽管离不开“证明”,但那并不等于诉讼证明,或者说混淆了诉讼证明与证明的概念,将诉讼证明错误地简单等同于对案件事实的认定。二是传统的诉讼证明概念在主体上扩大到包括公安司法机关及其工作人员、当事人以及诉讼参与人然而,根据现代证明责任理论,证明主体证明不能时应当承担证明责任,但法院与当事人承担的证明责任是一样的吗?
  除了审判阶段,审判以前的侦查、起诉等阶段存在诉讼证明吗?不存在。实际上,诉讼证明仅存在于审判阶段。从“诉讼证明”四个字来看,可以看出可分为两部分,即“诉讼”和“证明”两部分。东汉许慎在《说文解字》中称,“诉,告也”,“讼,争也”。[3]诉讼就是人将争议提交裁判者并向其举证证明的活动,诉讼有“案件事实”、“当事人”、“司法机关”、“程序和规则”等四个要素。[4]而审判以前的侦查、起诉等阶段虽然存在“证明”活动,比如立案要有证据证明发生了案件事实需要追究刑事责任、拘留和逮捕等需要一定的证据等,但都不存在典型的“诉讼状态”。“证明”,在拉丁文中,表述为为attestatio或deductio rationis,意为当庭宣誓证明;英文proof一词也是当庭证明,由法官单独审理证据的意思。[5]而“诉讼”和“证明”合在一起构成的“诉讼证明”理应在审判阶段。此外,审判在诉讼中的中心地位也决定了证明只存在于审判阶段。[6]诉讼证明并不等于对案件事实的认定,在刑事诉讼的侦查阶段及审查起诉阶段,机关、检察机关对案件事实的认识属于主体对客体的能动性认识,而主体之间依凭证据展开的说服活动。
  诉讼证明的主体包不包括法官?从刑事诉讼证明的主体来看,应当是国家公诉机关和诉讼当事人,或者为简单起见,可统一理解为诉讼当事人。因为所谓证明主体即证明责任的承担者,“从证明责任的本义来看,它是一个与诉讼主张和证明不力是所要承受的不利后果紧密相连的概念,只有在诉讼中提出了具体诉讼主张的诉讼当事人才承担证明责任。”“从证明责任的本质 来看,它是行为责任与结果责任的统一,承担证明责任者必须是可能承受不利后果甚至败诉风险的诉讼主体,因此是否有自己的诉讼主张以及是否可能因证明不力而承受于已不利的裁判是判断证明主体的惟一标准。”[7]按照这一标准,法官是不可能是诉讼证明的主体的。
  笔者倾向于对诉讼证明作这样的理解:诉讼证明是指国家公诉机关或诉讼当事人 在法庭审理中依照法律规定的程序和要求向审判机关提出证据,运用证据阐明系争事实,论证诉讼主张的活动。有学者认为,在诉讼证明中有自向证明和他向证明,并认为自向证明和他向证明只是二者的主体有所不同,自向证明的主体一般是就事实问题做出某种认定或裁断的人,他向证明的主体一般是提出某种事实主张的人[8]。也有学者对诉讼证明依据主体的不同分为权益性证明和职权性证明。[9]笔者认为,这种分类混淆了事实认定与证明的关系。“自向证明是主体自己也不明白,证明的目的主要是让自己明白”[10],这是否等于诉讼中的证明呢?如果无法让自己明白,能否承担证明不能的后果?如果能够承担,与现代诉讼证明理念的证明责任一样嘛?答案显然都是否定的。与其说自向证明是诉讼证明的一种,还不如说自向证明是的诉讼证明过程中诉讼中的中立第三方被说服的过程。而侦查、起诉等阶段的“证明”亦不能认为的诉讼证明,而是一定的认识事实的活动,因为作出一项决定,必须有一定的证据依据,但由于在我国缺乏中立的第三方,审判以前的“说服”行为不是典型意义上的“诉讼证明”。
  诉讼证明只存在于审判过程当中,这对运用原始证据和传来证据有什么影响?提出原始证据和传来证据的分类方法,就是为了判断其可靠性。在审判过程中,法官必须充分注意到原始证据和传来证据的区别,判断两者之间可靠性上的差异,认真审查判断各种证据的客观、关联、合法性。这并不意味着,原始证据和传来证据对诉讼证明的理论指导作用仅体现在审判过程中。任何证据在法庭上提出,之前都必须有一个收集证据的过程。为了准确认定案件事实,在侦查、起诉等过程中同样要正确对待原始证据和传来证据。能够收集到原始证据就尽量收集原始证据;无原始证据而有传来证据时,也要尽量根据传来证据,追根求源,收集原始证据。只有在收集原始证据确有困难时,才可以用传来证据代替;凡是能够将原始证据附卷的,都应当附卷备查。此外,在诉讼证明过程中,要遵循利用原始证据和传来证据的各项规则,发挥法官的作用,准确判断各种证据的证据能力和证明力。
三、 原始证据和传来证据的证据能力
  证据能力 关于证据能力,一般认为,是指事实材料成为诉讼中的证据所必须具备的条件,及法律对事实材料成为诉讼中的证据在资格上的限制。因此,证据能力也称之为证据资格,或证据的适格性。这个定义表明证据能力解决的问题是证据能否进入庭审的问题。也有学者把这个问题当作任何社会都面临的有关证据的两个必须解答的基本问题之一,认为什么事实或什么材料应该被准许作为证据进入司法程序或审判程序是证据能力的问题。[11]笔者认为,证据能力一词是受外国法域的影响而在我国的证据理论中频繁使用的,而学者们在使用这一词语时没有对其作用进入深入分析,误会了证据能力所要解决的问题。实际上证据能力所要解决的问题是证据能否作为定案根据的问题。审判程序的事实认定包含两个部分,一是需要证明的事实是什么,二是通过什么来证明。前者在大多数国家都采取完全由当事人确定或公诉人确定的原则。而后者也属于当事人确定的范畴。但是,由于诉讼是在对立双方之间进行,一方为了获取胜诉利益或出于自身认识能力的原因,往往提供不真实或实质与所认定事项无关联的材料,甚至会通过非法手段获取证据材料。如此,在权衡国家通过诉讼活动所要实现的价值与当事人利益的基础上,要对法官究竟应“根据什么来认定该事实或事项”进行筛选。笔者认为,在这一基础上界定证据能力的概念就具有了合理性。因此证据能力应解决证据能否作为定案根据的问题。
  反之,如果我们以能否提交法庭辩论作为证据能力有无的标志,则会使得证据能力概念流于不确定性,这必然导致随着各国庭审结构的变迁,证据能力的内涵也会发生变化。例如,在英美法系国家,由于陪审团传统的存在,为了避免某些证据材料对陪审团造成不当影响,庭审之前的证据筛选程序就非常重要。而这就使得证据排除规则在英美证据法中极为发达,因此人们就自然将证据能力确定为能够进入庭审的资格。然而在大陆法系国家,由于没有陪审团制度,而是由职业法官认定事实,因此,只要是当事人申请的证据,原则上都可以进入庭审,由法官进行证据调查并对其是否具有证据力作出判断。试想一下,如果一国诉讼程序发生变化,如出于对诉讼效率的考虑,设置了庭审前排除某些证据材料的程序,那么,该国对证据能力概念的界定就必然会发生变化。如此,证据能力的研究还有什么独立存在的必要呢?因此,以“能否进入庭审”作为判断是否具有证据能力标准的观点,过分依赖于其他制度,从而致使该问题作为独立制度的意义丧失,也使得证据能力的内涵体现出很大的不确定性。
  因此,所谓证据能力是指事实材料有作为认定案件事实根据的能力或资格,其要解决的问题是能否作为定案根据的问题。
  原始证据和传来证据的证据能力判断 原始证据是指直接来源于案件事实或直接来源于原始出处的证据。人们一般都相信原始证据由于其经历的传播途径比较少,与案件事实来源比较近,比较能够反映案件真实情况。但是,能够反映案件事实不是证据能够被采纳的充分条件,而是必要条件,如果一项证据没有证据能力,该证据同样不能被采纳作为定案的根据。比如,从被告人口中得到的完全反映作案过程的口供,是原始证据,但是由于该证据是在刑讯逼供的下取得的,就不具有证据能力。传来证据是指在原始证据的基础上产生的,经过复制、复印、传转、转述等方式生成的证据。传来证据不是直接来源于案件事实的,也不是直接来源于信息原始出处的,而是经过某种中介从原始证据中产生出来的。但是如果经过其他证据印证,传来证据能够客观的反映案件事实,又是合法取得的,却具有证据能力。
  根据我国的证据法学理论,一项证据作为定案的根据必须具备“三性”:客观性、关联性、合法性。
(一) 客观性标准 证据的客观性是指证据所反映的内容必须是客观存在的事实。证据必须具备客观性,这是证据最重要的属性,缺乏这个属性,证据便不能作为定案的根据。证据的客观性具有这样几层含义:第一,证据所反映的内容必须是真正发生过的事实。证据的这个特性是外在于人们的主观意志的,是不依人们的意志为转移的。它表明证据事实处在客观自然的领域,而非处在主观精神的领域。第二,证据的客观性指的是证据的内容必须是客观的。第三,证据的客观性表明案件事实的认定具有可靠性。无论是原始证据和传来证据,都必须具有客观性这一特征,否则便不能作为定案的依据。在判断证据是否具有客观性时,原始证据和传来证据又有所区别。原始证据由于其来源的直接性,人们自然会感觉其比较可靠。比如经历案件发生经过的被害人所作陈述,由于所作陈述是对案件事实的直接再现,其内容具有较大的客观性。而被害人死亡后,在其生前听其陈述案件事实的亲属所作证言,由于经历了一个传播的过程,信息在传播过程中难免失真,其证言的客观性就相对较弱。但是原始证据的客观性也不是一定的。有些原始证据的提供者与案件有利害关系,其提供的证据往往对自己有利,就不能准确反映案件事实。比如,被害人尽管亲身经历了案件事实的发生过程,但是其本身是受害者,要求惩罚犯罪分子的欲望比较强烈,在供述时不排除其会虚构事实的可能,甚至诬告。相似的情形是被告人由于其被追究刑事责任,在作供述和辩解时也有可能隐瞒事实或推卸责任,其客观性就必须谨慎的审查。无论是原始证据还是传来证据,都必须具备客观性,才能作为定案的依据。
(二) 关联性标准 证据的关联性是指证据与案件的待证事实之间有客观的联系。这种关联性要求证据应该是能够全部或部分地证明案件的有关事实是存在还是不存在。证据的关联性是证据赖以构成的又一个属性,缺乏关联性,证据就不具有证据能力,就不能作为定案的依据。但是对于司法和执法实践来说,这种“关联性”的解释显然比较抽象也不具备可操作性,因此有学者表示关联性难以作为判断一项证据是否有证据能力或证据资格的标准。但是笔者认为,尽管判断证据是否具备相关性比较困难,但不能就因为此而放弃把它作为判断一项证据是否具有证据能力的标准之一。一项没有相关性的证据,如何作为定案依据?依据没有相关性的证据认定什么事实?无法回答。因此,与待证事实是否具有关联性或相关性是判断一项证据是否具备证据能力的标准之一。无论是原始证据还是传来证据,其最初来源都是案件事实,与案件事实一般都具有一定的相关性。在庭审过程中目击作证的证人所作证言,如果其内容与案件事实没有任何关系,是不能作为案件依据的。一项证据是否具有相关性,看有这项证据比没有这项证据是否更能够证据案件事实存在或不存在。如果原始证据与案件的待证事实之间具有相关性,那么传来证据也应当与案件的待证事实具有相关性,因为传来证据是在原始证据的基础上产生的。如果没有原始证据而要判断一个传来证据是否与待证事实具有相关性,则可通过传来证据内容所反映出来的信息,该信息对案件事实的认定起到的是肯定的还是否定的作用,还是无法作出肯定或否定的回答。因为一项证据如果与案件事实有相关性,就必须会对案件事实作出“是”或“否”的回答,不可能存在一个中间地带。
(三) 合法性标准 证据的合法性是指证据必须是按照法律的要求和法定程序而取得的事实材料。合法性不是证据的内存属性,但却是某一项证据能否被采纳作为定案依据的一项重要的资格标准之一。无论在民事诉讼、刑事诉讼还是行政诉讼中,无论是在仲裁、公证、行政处罚还是行政监察中,合法性都是证据能力或证据资格的重要内容之一。判断原始证据和传来证据是否合法的,可通过以下标准来判断:第一,证据的主体是否符合有关法律的规定。这主要是指证人证言。例如,我国刑事诉讼法对证人能力作出了一些限制性规定,因此那些不具备证人能力的人提供的证言即使具备了客观性和关联性,也不能被采用。比如一个在案发现场的人,如果其具备充分的感知、记忆和表达能力,主体符合合法性标准,且其所作的证言是原始证据,应当具备证据能力;但是如果这个人是个精神病人,尽管在事后其病已经治愈,由于其感知能力不正常,其提供证言虽然也是原始证据但是由于其不具备作证的主体资格,其证言不具备合法性,就不具备证据能力。第二,证据的形式是否符合有关法律的规定。例如,法律明文规定的证据的七种形式,如;又如,我国刑事诉讼法规定鉴定结论和勘验检查笔录上必须有鉴定人员或勘验检查人员的签名盖章,因此那些没有上述人员签名盖章的鉴定结论和勘验检查笔录属于形式不合法的证据,不能采用,当然就不具备证据能力。第三,证据的收集程序或提取方法是否符合法律的有关规定。例如,我国刑事诉讼法禁止刑讯逼供,因此使用刑讯手段提取的被告人口供就不具有这种证据的合法性,尽管被告人的口供属于原始证据;同样通过暴力所取得的证据,无论是原始证据还是传来证据,都不具备合法性,无证据能力。再如,律师不经法庭许可,自行向被害人收集证据等,其取得证据应当属于原始证据,但由于其违反了我国刑事诉讼法关于律师调查取证的程序性规定,因此不具有合法性,无证据能力。
  在合法性标准问题上,我国刑事诉讼法有不少规定,排除了一些不具备合法性的证据作为认定案件事实依据的资格。我国刑事诉讼法在第43条规定:“严禁刑讯逼供和以威胁、引诱、欺骗以及其他非法的方法收集证据。”最高法院1994年发布的《关于审理刑事案件程序的具体规定》第45条、1998年发布的《若干问题的解释》第61条进一步规定:“凡经查证确实属于采用刑讯逼供或者威胁、引诱、欺骗等非法的方法取得的证人证言、被害人陈述、被告人供述,不能作为定案的根据。”司法实践中,所取得的被告人供述与辩解、被害人陈述,大多属于原始证据,在可靠性上一般比传来证据要强。但是,如果证人证言、被害人陈述、被告人供述是通过非法的手段取得的,尽管其反映的内容真实,也不能作为定案的依据,不具备证据能力。这个反映了立法的价值取向越来越重视程序公正与人权保障。但正如大多学者所说的,我国的这一规定还不是完整意义上的“非法证据排除法则”,只对非法取得的言词证据作排除,而没有排除通过非法搜查等非法手段取得的实物证据作排除。非法取得的实物证据中,大多数又是原始证据,其来源于案件事实,其可靠性比较强,较能够证明案件事实,因而我国的立法没有排除。此外,受中国几千年来的传统诉讼证据制度中刑讯合法化的影响,以及传统的宗族、家国之法律本位思想之熏陶,完整的非法证据排除法则至今在我国尚未得以确立,尽管已经有很多学者和司法同仁意识到对非法证据的采信是从一定程度上加剧了对个人权利的侵害。而西方国家的非法证据排除法则有其深厚的历史背景与理论渊源。[12]尽管我们不具备这些历史条件,排除非法证据原则的程序价值已越来越受到大家的重视。
  在英美国家,却有传闻规则(在前几节已述及)。如果一个证据属于传闻,除非是例外情况,将被排除在外,不具备证据能力。但是,我国没有确立传闻法则,实践中证人不出庭现象的确是常见的,证人出庭作证反面变成了非常态。我们国家的立法与学理都认同传来证据的证据能力,认为只要核对属实,就可以作为定案的依据。最高人民法院1998年《关于执行〈中华人民共和国刑事诉讼法〉若干问题的解释》第53条规定:“收集、调取的书证应当是原件。只有在取得原件确有困难时,才可以是副本或者复制件。收集、调取的物证应当是原物。只有在原物不便搬运、不易保存或者依法应当返还被害人时,才可以拍摄足以反映原物外形或者内容的照片、录像。书证的副本、复制件,物证的照片、录像,只有经与原件、原物核实无误或者经鉴定证明真实的,才具有与原件、原物同等的证明力。”这里的“书证的副本、复制件,物证的照片、录像”都是传来证据。但是这里的规定比较模糊,比如什么情况下是“取得原件确有困难”规定不是很明确。同时,这里的规定似乎并没有排除传来证据的证据能力,即使是核对不属实的情况。“只有经与原件、原物核实无误或者经鉴定证明真实的,才具有与原件、原物同等的证明力”的表述容易使人误认为如果这些“书证的副本、复制件,物证的照片、录像”没有与原件、原物核实或经核对是不真实的,就不“具有与原件、原物同等的证明力”,但是还是可以作为定案的依据,也就是说仍然具有证据能力。《人民检察院刑事诉讼规则》第188条也具有相似的规定。这应当是表述上的不完善,在以后的规定当中应该进一步规定明确。
  但是,最高人民法院关于适用《中华人民共和国民事诉讼法》若干问题的意见第78条规定:“证据材料为复制件,提供人拒不提供原件或原件线索,没有其他材料可以印证,对方当事人又不予承认的,在诉讼中不得作为认定事实的根据。”对这一规定可以理解为:对复制品是否忠于原件产生疑问的,该复制品将不得采纳,即不具有证据能力。这与刑事诉讼的司法解释的规定有所不同,反映了两者的不统一。
四、 原始证据和传来证据的证明力
  证明力 证据的证明力,指证据事实对案件事实是否有证明作用和作用的程度,又称之为证据价值。证据的证明力反映的是证据的自然属性,是证据本身具有的内容。不同的证据,证明力大小不同,如果通过法律预先规定,不利于案件事实的认定。因此,当今各国基于司法理念的考虑,一般不通过立法对各种证据的证明力预先做出规定,而原则上留待法官根据内心信念予以自由判断。证据能力与证明力的区别在于:证据能力是从形式上解决证据资格问题,证明力则是从实质上解决证据有无价值以及有多大价值的问题。有证据能力的证据不一定有证明力,如被告人的口供虽然出于本人的自愿,但却是虚假的;而没有证据能力的证据可能具有证明力,如运用刑讯的方法获得的真实口供。作为定案根据的证据必须既有证据能力,又有证明力。审判人员在审查判断证据时,应当先审查证据有无证据能力,然后再对确认有证据能力的证据的证明力进行判断,对于没有证据能力的证据,不必考虑其有无证明力。在英美法系陪审团参加的审判程序中,关于证据能力的问题,由职业法官裁定;证明力则由陪审团本着理性和经验自由判断。在大陆法系及我国的参审制下,证据能力与证明力都由法官与陪审员共同审查判断。
  审查判断证据的证明力,主要包括两方面的内容,一是审查证据的真实性,二是审查证据的证明价值。
  原始证据和传来证据证明力的审查判断 按照三大诉讼法的有关条款,法院作出肯定性判断的条件之一是“证据确实、充分”,也就是说只有案件中的证据具有确实性、充分性才能作出肯定判决。据此可以推出,审查判断原始证据和传来证据的证明力,是审查证据的真实性和评断证据的证明价值的结合。
(一) 原始证据和传来证据的真实性审查 这里所说的真实性,就是指证据的可靠性,这是一种实质意义上的真实性,不同于前面所说的证据能力要件之一的客观性。原始证据和传来证据的区别点除了来源不同外,其意义就在于两者可靠性的不同。一般说来原始证据比传来证据可靠,但这一判断有两个前提,一个是两者是同源证据,另一个是必须经过审查判断真实的。如果原始证据不属实,那么其可靠性就没有保证,也就没有多大的证明力。审查它们的真实性,可以从两处着手:其一是其来源的可靠性;其二是内容的可信度。
1、 证据来源的可靠性
  原始证据和传来证据的来源不同,决定了两者的证明价值的不同:一般原始证据可靠于传来证据,所以实践中人们更青睐原始证据,只有在确实没有原始证据的情况下才会使用传来证据。所谓证据来源,即证据是如何形成的,或者是由谁提供的。分析证据来源的可靠性,就是要分析证据在形成过程中是否受到外界因素的影响及影响的程度,就是要分析提供证据者有无影响证据内容可信度的因素。如果同源的原始证据和传来证据同时存在,依据一般原理,则一般直接可以判断原始证据的可靠性大于传来证据。但是不是任何情况两者都会同时出现,有时候只有原始证据,有时候只有传来证据。因此,司法人员在判断原始证据和传来证据的可靠性时主要考察以下两个情况:
(1) 证据提供者的能力与知识
  证据提供者的能力和知识在一定程度上会影响证据的可靠性,因此,司法人员应当认真考察。原始证据和传来证据同样受到证据提供者能力和知识的影响。证据提供者的能力和知识,主要是指证据提供者在感知或形成该证据的过程中以及在提供该证据的过程中所必须使用或具备的包括日常生活常识与能力,也包括人们在特殊领域内使用的专门能力和知识。
前者又主要涉及人的感知能力、记忆能力、表达能力和生活常识。这些能力往往是证据形成的基础或影响证据的可靠性的重要因素。一位目击证人作证时涉及到犯罪嫌疑人所穿衣服的颜色,但是该证人是“色盲”,尽管其提供的证言属于原始证据,该证言的可靠性还是比较低。相反,某人在目击犯罪过程后将其所见告诉其亲友后死去,其亲友后来作证指出犯罪嫌疑人的衣服颜色,哪怕其经过了一个转述的过程,是传来证据,也比前面一位色盲的目击证人更具有可靠性。
  后者“专门能力和知识”指人们在从事某种工作或进行某种活动时使用的特有能力和知识。在英美国家拥有这些特有能力和知识的证据提供者被称为专家证人。专门能力和知识在判断证据的可靠性时也有非常重要的意义。例如,在某交通肇事案中举证说明肇事车的速度,目击证人的是没有开车经验的人还是老司机,显然会对该证人证言的可靠性判断产生较大影响,而通过电子警察所记录下的肇事车的车速却具有更大的可靠性。
(2) 证据提供者的身份与动机
证据提供者的身份是指其在案件中的地位或者其与案件有无利害关系。在刑事诉讼中有被害人、被告人、某一方当事人的亲友、与案件无利害关系的证人、鉴定人等。他们在案件中的地位不同或者与案件的关系不同,提供证据的可靠性也有所不同。证据提供者的动机是指其提供证据的内在起因或动力,如为了获得某些利益、为了报复被告人或者是被收买了,也有可能是被胁迫的。
司法实践中的原始证据和传来证据,其提供者的身份和动机对它们的可靠性影响更为重要。犯罪嫌疑人所作的供述和辩解是原始证据,案件事实有没有发生犯罪嫌疑人是最清楚不过的,因此其在侦查过程中具有非常重要的作用,如果犯罪嫌疑人坦白一切,则会使侦查变得更为容易。但是由于其处于受追诉的地位,人的本能会驱使犯罪嫌疑人推卸自己的责任或隐瞒事实真相,其可靠性就没有保障。加上一些犯罪嫌疑人本身具备一定的反侦查能力,其所作的供述还有可能误导侦查人员,其可靠性就更值得分析。同样,被害人所作陈述,由于其也是案件事实的经历者,其陈述所说明的犯罪嫌疑人特征等对侦查活动具有较大的价值,甚至很多案件中被害人供述成为立案的理由。但其也与犯罪嫌疑人供述辩解一样,本身与案件有利害关系,其可靠性亦是值得仔细分析。当然,不能因为证据提供者与案件的关系就一味不相信他们提供的证据,而使案件走入迷途。
2、 证据内容的可信度
证据的内容,指证据所反映的人、事、物等的情况。要分析原始证据和传来证据内容的可信度,就不仅要分析这些事或物本身的情况,而且要分析这些情况与待证事实之间的联系。
(1) 证据内容是否可能、合理
原始证据直接来源于案件事实,其内容大都是可能、合理的,但是也不排除出现不合理的情况。比如犯罪嫌疑人说:“我念了一下咒语,那个人就死了。”这显然是不可能的事情,就不可信。传来证据由于经过了复制、复印、传转、转述等传播途径,某一内容合理、可能的证据在经过多次传播后,反而有可能不合理。特别是人们在转述的过程中有时会不自学地搀入一些吹嘘的成份,而会使内容越传播越不合理。因此,在审查判断的过程中应当特别小心。
(2) 证据内容是否一致
原始证据和传来证据的证据内容是否一致,是审查判断其可信度的重要标准之一。一般说来,内容一致的证据比内容不一致的证据具有更高的可信度。这里所说的“内容一致”,有三种表现形式:第一种是证据内容内部自相矛盾,即证据内容的不同组成部分之间有不一致的地方。无论是原始证据还是传来证据,都有可能发生这种情况。第二种是传来证据的内容与原始证据的内容一致,这样,传来证据便有较大的可信度。从这一角度看,最高人民法院1998年《关于执行〈中华人民共和国刑事诉讼法〉若干问题的解释》第53条规定“书证的副本、复制件,物证的照片、录像,只有经与原件、原物核实无误或者经鉴定证明真实的,才具有与原件、原物同等的证明力”是正确的。第三种形式是证据内容与已知的案件事实不一致。在任何案件中,司法人员等总会掌握一些无可争议的事实。这主要有两种情况:一种是诉讼双方都无异议的事实,这在民事诉讼和行政诉讼中较为多见;另一种是来源无可置疑的证据所表明的事实,如被害人的血型。如果在犯罪嫌疑人家里的血衣上的血型与被害人的血型不一致,显然以此作为定罪的依据。
(二) 原始证据和传来证据的证明价值判断
  证明价值是审查判断证明力的关键点,不同的证据有不同的证明价值,证明价值不同,证明力自然就不同。就原始证据和传来证据来说,我国只有民事诉讼和行政诉讼的相关最高院的规定里有规定它们的证明价值大小。最高人民法院1998年《关于民事经济审判方式改革问题的若干规定》第27条对原始证据和传来证据的证明力进行了规定:“判断数个证据的效力应当注意以下几种情况:……3、原始证据的证明力大于传来证据。……”这条规定在证明力上后退到法定证据制度的历史。因为证明力问题是证据的自然属性,一般不应该通过法律硬性规定证据证明力的大小。还好,最高人民法院2001年《关于民事诉讼证据的若干规定》第77条对这一问题作了修正。该条规定:“人民法院就数个证据对同一事实的证明力,可以依照下列原则认定:……(三)原始证据的证明力一般大于传来证据……”(着重号为笔者所加)。这一规定加上了“一般”二字,尽管仍对原始证据和传来证据的证明力作了规定,但是表明在特殊情况下原始证据的证明力还是有可能小于传来证据的。
  原始证据的证明价值一般要大于传来证据。社会生活的普通常识和大量的司法实践经验都告诉我们,证据的可靠性一般与该证据同证据来源的距离远近有关,一般而言,距离证据来源越近,证据可靠性就越强,反之,则越弱。近代的信息论从信息传播的角度也进一步科学的证明了,信息在传播过程中,随着传播环节的增多,受外界因素的影响越大,信息失真的程度越高。(相关内容参见本章第一节)。原始证据与传来证据的本质区别在于其与证据来源的距离不同,前者是直接来源于案件事实的,与证据来源最近,因而原始证据的证明价值一般要大于传来证据。
但是,特别需要提出的是:(1)原始证据的证明价值大于传来证据只适用于同源证据,如果原始证据与传来证据分别来自于两个不同的证据来源,那么,二者之间不具有可比性,不能简单地套用此一般性的原则。例如,在一合同诈骗案中,原合同与由此传抄、复制而是形成的传来证据,属于同源证据,可以适用此一般原则。但是,在一起诽谤案中,由两个分别听过被告人诽谤内容的证人分别形成的传来证据之间,则属于非同源证据,无法简单进行对比。(2)原始证据的证明价值大于传来证据的一般原则对于言词证据与实物证据具有不同的真实性。实物证据不具有人的主观能动性和可变性,因而,原始的实物证据的证明力一般较为稳定,具有较强的可靠性。而言词证据则受到陈述人主观意念的支配,具有较大的可变性,因而,原始言词证据的陈述人在不同的情况下,所作的陈述并不完全相同,在某些情况下,原始言词证据的陈述之人反而不比转述之人所提供的证言更能真实地反映案件情况。例如,强奸案件的受害人可能基于种种顾虑而否认自己的受害事实,此时,曾听其哭诉的第三人的陈述,反而比受害人陈述的证明价值大。(3)原始证据的证明价值大于传来证据只是一个一般性的原则,不是在任何情况都适用。这一原则是由经验推出来的结论,从逻辑上讲,更大的程度上是通过归纳推理得出的结论。而归纳推理从个别到一般的推理方式的缺限就在于其不能概括全部,总会有例外情况发生。一个老婆婆目击抢劫过程,回家后立即把这一情况告诉她儿子,在几个月后案件告破,此时要求老婆婆作证与要求其儿子作证,是不是前者证言的证明价值要大于后者?常人都可以明白,这种情况下由于前者年岁已大,其记忆能力不如后者,那么其证言能否正确反映案件发生当时的经过就是一个问号;而后者在听了其母亲的陈述后反而记得更牢;那么此时原始证据的证明价值就未必大于传来证据。因此,司法人员在判断原始证据和传来证据的证明价值过程中,就必须结合实际情况,而不能一律适用这一原则。
五、 原始证据和传来证据的运用规则

中国名牌产品评价管理办法(试行)

国家质量监督检验检疫总局


中国名牌产品评价管理办法(试行)
国家质量监督检验检疫总局
国质检(2001)32号


一、总则
第一条 为推进名牌战略的实施,规范中国名牌产品的评价工作,促进中国名牌产品的发展壮大,增强我国产品的市场竞争力,根据《中华人民共和国产品质量法》、国务院颁布的《质量振兴纲要(1996年-2010年)》和《国务院关于进一步加强产品质量工作若干问题的决定》,制定本办法。
第二条 本办法所称中国名牌产品是指实物质量达到国际同类产品先进水平、在国内同类产品中处于领先地位、市场占有率和知名度居行业前列、顾客满意程度高、具有较强市场竞争力、经中国名牌战略推进委员会确认的中国制造产品。
第三条 中国名牌战略推进委员会统一组织实施中国名牌产品的评价、管理工作,并推进中国名牌产品的宣传、培育工作。中国名牌战略推进委员会由有关的全国性社团组织、政府部门、新闻单位和有关方面专家组成。
中国名牌战略推进委员会秘书处设在国家质量监督检验检疫总局质量司,负责中国名牌战略推进委员会的日常管理工作,中国名牌产品评价具体组织实施工作委托中国工业经济联合会承办。
中国名牌战略推进委员会可依据工作需要,设生产资料、消费类产品等若干专业委员会。各专业委员会在中国名牌战略推进委员会的组织下,根据产品类别分别制定中国名牌产品评价实施细则,确定评价方案,具体进行评价工作。
第四条 国家质量监督检验检疫总局负责制定中国名牌产品推进工作的目标、工作原则、计划和任务,对中国名牌战略推进委员会的工作进行监督,并依据《中华人民共和国产品质量法》对中国名牌产品及生产企业进行表彰。
第五条 中国名牌产品评价工作坚持企业自愿申请,科学、公正、公平、公开,不搞终身制,不向企业收费,不增加企业负担的原则。

二、申请条件
第六条 申请中国名牌产品称号,应具备下列条件:
(一)符合国家有关法律法规和产业政策的规定。
(二)产品实物质量在同类产品中处于国内领先地位,并达到国际先进水平;市场占有率、出口创汇率、品牌知名度居国内同类产品前列。
(三)年销售额、工业成本费用利润率、总资产贡献率居本行业前列。
(四)企业具有先进可靠的生产技术条件和技术装备,技术创新、产品开发能力居行业前列。
(五)产品按照具有国际先进水平的标准组织生产。
(六)企业具有完善的计量检测体系和计量保证能力。
(七)企业质量管理体系健全并有效运行。
(八)企业具有完善的售后服务体系,顾客满意程度高。
(九)产品质量长期稳定,产品在全国省级以上(含省级)质量技术监督部门最近组织的监督检查中连续三次以上(含三次)均为合格;近三年出口商品检验合格,未出现重大质量责任事故。
(十)产品在国内生产或者进口原材料组装,国产化率达到80%以上。

三、评价指标
第七条 建立以市场评价和质量评价为主,兼顾效益评价和发展评价的评价指标体系。
第八条 市场评价主要体现为市场占有率、用户满意度和出口创汇率三项指标。市场占有率和用户满意度反映消费者(用户)对申请产品的认可和接受程度,出口创汇率衡量产品参与国际竞争的能力和程度。
第九条 质量评价是考核被评价产品的实物质量水平和持续保持这种水平的能力。评价指标包括产品实物质量水平和质量保证能力二个方面。其中产品实物质量水平主要是与国内、国际同类产品先进水平的对比,质量保证能力则反映企业稳定保持相应质量水平、不断进行质量改进的能力,表明企业质量管理的有效性。
第十条 效益评价重点选择工业成本费用利润率和总资产贡献率两个指标,主要评价企业经营业绩和管理水平。前者反映工业生产成本及费用投入的经济效益;后者反映企业全部资产的获利能力,是企业经营业绩和管理水平的集中体现。
第十一条 发展评价指标主要从产品的生产企业能否长期持续稳定发展的角度进行评价,包括技术开发投入水平、企业规模水平两个指标。主要评价企业产品创新、技术创新能力和企业发展及适应市场的状况。
第十二条 综合评价中评分标准的制定、不同评价指标权数的分配、不能直接量化指标的评价方法、评价中复杂因素的简化、对不同产品确定调查方案以及综合评价结果的确定等,均由中国名牌战略推进委员会提出方案。

四、评价程序
第十三条 中国名牌产品评价工作每年进行一次。每年一季度由中国名牌战略推进委员会公布开展中国名牌产品评价的行业和受理中国名牌产品申请的开始和截止日期。
第十四条 企业在自愿的基础上如实填写《中国名牌产品申请表》(见附件)和《产品免检申请表》(质技监局监发〔2000〕114号),并按规定日期报本省(自治区、直辖市)质量技术监督局。
第十五条 各省(自治区、直辖市)质量技术监督局在规定的日期之内组织本省(自治区、直辖市)的行业主管部门及有关社会团体对申请企业按照申报条件和各类产品的评价细则提出评价意见,并以省级名牌战略领导机构的名义提出推荐意见,统一报送中国名牌战略推进委员会秘书处。其中,免检审查按原国家质量技术监督局第7号令执行。
第十六条 中国名牌战略推进委员会秘书处汇总各地方推荐材料后,组织有关行业主管部门和社会团体对企业的申报材料进行审核,提出评价意见,确定初审名单,并将初审名单以及申请材料分送有关专业委员会。
第十七条 各专业委员会对申请产品进行综合评价,根据评价结果,向中国名牌战略推进委员会秘书处提交评价报告和中国名牌产品建议名单。
第十八条 中国名牌战略推进委员会秘书处将各专业委员会提出的建议名单汇总分析后,提交全体委员会审议,并提出初选名单,报顾问、主任、副主任审核。
第十九条 中国名牌战略推进委员会秘书处将审核通过的名单通过新闻媒体向社会公示并限期征求社会意见。
第二十条 经过广泛征求意见确定的名单再次提交全体委员审议,并将确定的名单上报顾问、主任、副主任核定。
第二十一条 以中国名牌战略推进委员会的名义授予“中国名牌产品”称号,颁发中国名牌产品证书,向社会公布当年的中国名牌产品名单。

五、监督管理
第二十二条 中国名牌产品证书的有效期为三年。在有效期内,获得中国名牌产品证书的产品,可进行广告宣传,但必须注明所获得中国名牌产品称号的有效期间。
第二十三条 获得中国名牌产品证书的产品,可以在产品包装、使用说明和有关材料中使用由中国名牌战略推进委员会统一规定的中国名牌产品标志,并注明有效期间。
第二十四条 中国名牌产品在有效期内,按照《产品免于质量监督检查管理办法》(国家质量技术监督局第7号令)的规定,免于各地区、各部门各种形式的质量监督检查。对符合出口免检条件的,依法优先予以免检。
第二十五条 中国名牌产品在有效期内,自动列入“打击假冒,保护名优”活动中重点保护名优产品的范围。
第二十六条 中国名牌产品有效期满要继续使用中国名牌产品标志的,应在期满当年提前重新申请并获通过。
第二十七条 对已经获得中国名牌产品称号的产品,如产品质量发生较大波动,消费者(用户)反映强烈,企业发生重大质量事故,企业的质量保证体系运行出现重大问题等,中国名牌战略推进委员会将暂停直至撤销该产品的中国名牌产品称号。
第二十八条 未获得中国名牌产品称号的产品,不得冒用中国名牌产品标志;被暂停或撤销中国名牌产品称号的产品,超过有效期未重新申请或重新申请未获通过的产品,不得继续使用中国名牌产品标志。

六、附则
第二十九条 参与中国名牌评价工作的有关机构和人员,要保守企业的商业和技术秘密,保护知识产权。参加中国名牌评价工作的有关人员,应严以律己、公正廉洁,要严格按照有关规定、程序进行评价,对于违反规定者,将取消其工作人员的资格。凡因滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊,未构成犯罪的,由其所在的工作单位给予行政处分;构成犯罪的,依法追究刑事责任。
第三十条 申请企业及有关机构所提供的数据应当真实,严禁弄虚作假。对于采取不正当方法获取中国名牌产品称号者,将予以取消,并通报批评,三年内不再受理该企业的中国名牌产品申请。
第三十一条 各省(自治区、直辖市)可以按照本办法规定的原则制定具体办法,组织实施本地区的名牌产品评价活动。
除按本规定进行名牌产品评价工作以外,任何单位不得再进行名牌产品评价活动。
第三十二条 本规定由国家质量监督检验检疫总局负责解释。
第三十三条 本规定自发布之日起实施。

附件:

编号:□□□□□□□□□□□□
中国名牌产品申请表
产品名称:_______________
规格型号:_______________
企业名称:(盖公章)__________
企业代码:□□□□□□□□□□
填表日期 年 月
国家质量监督检验检疫总局 印制
填表说明
1.“编号”由各省质量技术监督局填写。12位数字中前4位为年号,第5、6位为省(自治区、直辖市)代码编号,7~9位为中国名牌战略推进委员会发布的开展中国名牌产品评价的产品类别代号,第10~12位为各省(自治区、直辖市)质量监督检验检疫部门为申请企业配发的顺序号。
各省(自治区、直辖市)代码编号为:
北京(11)、天津(12)、河北(13)、山西(14)、内蒙(15)、辽宁(21)、吉林(22)、黑龙江(23)、上海(31)、江苏(32)、浙江(33)、安徽(34)、福建(35)、江西(36)、山东(37)、河南(41)、湖北(42)、湖南(43)、广东(44)、广西(45)、海南(46)、重庆(50)、四川(51)、贵州(52)、云南(53)、西藏(54)、陕西(61)、甘肃(62)、青海(63)、宁夏(64)、新疆(65)
2.“产品名称”、“规格型号”、“企业名称”和“企业代码”由申报企业填写。
3.表1、表2由企业填写,如果表中地方太小,企业可以另附详细材料。表2中“用户满意度”、“综合得分”、“权数”和“最后得分”企业不需要填写。表2中“实物质量水平”按各专业委员会的具体要求填写。表3由各省(自治区、直辖市)质量技术监督局组织有关省级部门、行业和社会团体针对申报产品情况讨论并形成综合意见。表4由各省(自治区、直辖市)名牌战略领导机构填写。表5由中国名牌战略推进工作委员会秘书处组织有关部门、行业和社会团体针对申报产品情况讨论并形成综合意见。表6由中国名牌战略推进工作委员会填写。
4.表1中“企业规模”统一按固定资产规模填写。
5.表3中要综合:
·省级质量技术监督局对申报产品最近连续三次监督抽查是否合格的意见。
·直属出入境检验检疫机构对申报产品近三年出口商品检验是否合格的意见。
·省级质量检验协会对申报产品的实物质量的意见。
·省级质量管理协会对申报企业的质量管理状况的意见。
·省级消费者协会对申报产品投诉情况的意见。
·省级行业主管部门(行业协会)对申报企业运行情况的意见。
6.表5中要综合:
·国家质量监督检验检疫总局对申报产品最近连续三次监督抽查是否合格、近三年出口商品检验是否合格的意见。
·中国质量检验协会对申报产品的实物质量的意见。
·中国质量管理协会对申报企业的质量管理状况的意见。
·中国消费者协会对申报产品投诉情况的意见。
·国家级行业主管部门(行业协会)对申报企业运行情况的意见。
指 标 解 释
工业成本费用 利润 成本费
1. = ÷ ×100%
利润率(%) 总额 用总额
总资产贡 利润 税金 利息 平均资
2. =( + + )÷
献率(%) 总额 总额 支出 产总额
×100%
新产品产 当年新 当年工业
3. = ÷ ×100%
值率(%) 产品产值 总产值

表1 企业基本情况
----------------------------------------------
|企业名称 | |
|-------------------|------------------------|
|详细地址 | |
|-------------------|------------------------|
|企业法人代表 | |邮政编码 | |
|-------------------|-----|--------------|---|
|联系人 | |联系电话 | |
|-------------------|-----|--------------|---|
|企业性质 | |企业规模 | |
|-------------------|------------------------|
|申报产品名称 | |
|-------------------|------------------------|
|注册商标名称 | |何地注册 | |
|-------------------|------------------------|
|获省级名牌的年份 | |
|-------------------|------------------------|
|是否属于安全认证管理产品 | |产品获安全认证时间 | |
|-------------------|------------------------|
|体系认证时间 | |
|-------------------|------------------------|
|是否中国驰名商标 | |被认定时间 | |
|-------------------|-----|--------------|---|
|是否属于生产许可证管理产品 | |获生产许可证时间 | |
|-------------------|-----|--------------|---|
|是否属于计量器具制造许可证管理产品 | |获计量器具制造许可证时间 | |
|-------------------|-----|--------------|---|
|是否属于出口质量许可证管理产品 | |获出口质量许可证时间 | |
|-------------------|-----|--------------|---|
|是否属于出口食品卫生注册登记管理产品 | |获出口食品卫生注册登记时间 | |
|-------------------|------------------------|
|产品所执行的标准 | |
----------------------------------------------

表2 企业申报及综合评价表
------------------------------------------------------------
| 评价指标及评价内容 |1998年|1999年|2000年|综合得分| 权数 |最后得分|
|-------------------------|-----|-----|-----|----|----|----|
| | |申报产品产量 | | | | | | |
| | |------------------|-----|-----|-----| | | |
| |市场占有|在全国同类产品中的排名 | | | | | | |
| | |------------------|-----|-----|-----| | | |
| |率 |市场销售额 | | | | | | |
| | |------------------|-----|-----|-----| | | |
|一| |在全国同类产品中的排名 | | | | | | |
| |----|------------------|-----|-----|-----|----|----|----|
|市|用户满意| | | | | | | |
|场| |用户满意度 | | | | | | |
|评|水平 | | | | | | | |
|价|----|------------------|-----|-----|-----|----|----|----|
| | |申报产品出口量 | | | | | | |
| | |------------------|-----|-----|-----| | | |
| |出口创汇|在全国同类产品中的排名 | | | | | | |
| | |------------------|-----|-----|-----| | | |
| |水平 |申报产品出口金额(美元) | | | | | | |
| | |------------------|-----|-----|-----| | | |
| | |在全国同类产品中的排名 | | | | | | |
|-|----|------------------|-----------------|----|----|----|

| |实物质量|申报产品的主要性能指标 | | | | |
| | |------------------|-----------------| | | |
|二|水平 |同类产品的国际先进水平 | | | | |
| |----|------------------|-----------------|----|----|----|
|质| |企业质量保证体系建设情况 | | | | |
|量| |------------------|-----------------| | | |
|评|质量保证|企业对员工的培训情况 | | | | |
|价| |------------------|-----------------| | | |
| |能力 |企业对市场情况的反应机制以及售 | | | | |
| | |后服务情况 | | | | |
|-|----|------------------|-----------------|----|----|----|

|三|成本费用|工业成本费用利润率 | | | | | | |
| | |------------------|-----|-----|-----| | | |
|效|效益水平|在全国同类产品中的排名 | | | | | | |
|益|----|------------------|-----|-----|-----|----|----|----|
|评|总资产贡|总资产贡献率 | | | | | | |
|价| |------------------|-----|-----|-----| | | |
| |献水平 |在全国同行中的排名 | | | | | | |
|-|----|------------------|-----|-----|-----|----|----|----|
|四|技术开发|企业新产品产值率 | | | | | | |
| | |------------------|-----|-----|-----| | | |
|发|情况 |企业研发费用占销售收入总额的比重 | | | | | | |
|展|----|------------------|-----|-----|-----|----|----|----|
|评|企业规 |企业总资产规模 | | | | | | |
|价| |------------------|-----|-----|-----| | | |
| |模水平 |在全国同行中的排名 | | | | | | |
------------------------------------------------------------

表3 省级质量技术监督局综合有关部门、行业、社会团体意见
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| 负责人:(签字) |
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| (加盖公章) |
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| 年 月 日 |
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表4 省级名牌战略领导机构意见
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| 省名牌战略领导机构办公室 (盖章) |
| |
| 年 月 日 |
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表5 中国名牌战略推进委员会综合国家级有关部门、行业、社会团体意见
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| 负责人 (盖章) |
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| 年 月 日 |
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表6 中国名牌战略推进委员会意见
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| 负责人(签字) |
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| 年 月 日 |
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2001年6月15日

卫生部关于印发《病历书写基本规范》的通知

卫生部


卫生部关于印发《病历书写基本规范》的通知

卫医政发〔2010〕11号


各省、自治区、直辖市卫生厅局,新疆生产建设兵团卫生局:

为规范我国医疗机构病历书写行为,提高病历质量,保障医疗质量和医疗安全,根据《医疗事故处理条例》有关规定,2002年我部印发了《病历书写基本规范(试行)》(以下简称《规范》)。《规范》实施7年多来,在各级卫生行政部门和医疗机构的共同努力下,我国医疗机构病历质量有了很大提高。

在总结各地《规范》实施情况的基础上,结合当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势和新特点,我部对《规范》进行了修订和完善,制定了《病历书写基本规范》。现印发给你们,请遵照执行。执行中遇到的情况及问题,及时报我部医政司。

联 系 人:马旭东、焦雅辉

联系电话:010-68792825、68792097

附件:病历书写基本规范.doc



二〇一〇年一月二十二日

病历书写基本规范



第一章 基本要求

第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。

第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

第五条 病历书写应当使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

第六条 病历书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。

第七条 病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

第八条 病历应当按照规定的内容书写,并由相应医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

第九条 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。

第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应当由其授权的人员签字;为抢救患者,在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当将有关情况告知患者近亲属,由患者近亲属签署知情同意书,并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的,由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。



第二章 门(急)诊病历书写内容及要求

第十一条 门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。

第十二条 门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。

门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。

第十三条 门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。

初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史,阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果,诊断及治疗意见和医师签名等。

复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。

急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。

第十四条 门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。

第十五条 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录,重点记录观察期间病情变化和诊疗措施,记录简明扼要,并注明患者去向。抢救危重患者时,应当书写抢救记录。门(急)诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。



第三章 住院病历书写内容及要求

第十六条 住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。

第十七条 入院记录是指患者入院后,由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料,并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。

入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成;24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成,24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。

第十八条 入院记录的要求及内容。

(一)患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。

(二)主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。

(三)现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况,应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化,以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。

1.发病情况:记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。

2.主要症状特点及其发展变化情况:按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素,以及演变发展情况。

3.伴随症状:记录伴随症状,描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。

4.发病以来诊治经过及结果:记录患者发病后到入院前,在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别。

5.发病以来一般情况:简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。

与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况,可在现病史后另起一段予以记录。

(四)既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。

(五)个人史,婚育史、月经史,家族史。

1.个人史:记录出生地及长期居留地,生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好,职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史,有无冶游史。

2.婚育史、月经史:婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄),月经量、痛经及生育等情况。

3.家族史:父母、兄弟、姐妹健康状况,有无与患者类似疾病,有无家族遗传倾向的疾病。

(六)体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压,一般情况,皮肤、粘膜,全身浅表淋巴结,头部及其器官,颈部,胸部(胸廓、肺部、心脏、血管),腹部(肝、脾等),直肠肛门,外生殖器,脊柱,四肢,神经系统等。

(七)专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。

(八)辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果,如系在其他医疗机构所作检查,应当写明该机构名称及检查号。

(九)初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况,综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时,应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。

(十)书写入院记录的医师签名。

第十九条 再次或多次入院记录,是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续时间;现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结,然后再书写本次入院的现病史。

第二十条 患者入院不足24小时出院的,可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱,医师签名等。

第二十一条 患者入院不足24小时死亡的,可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过(抢救经过)、死亡原因、死亡诊断,医师签名等。

第二十二条 病程记录是指继入院记录之后,对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。

病程记录的要求及内容:

(一)首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录,应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。

1.病例特点:应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。

2.拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断): 根据病例特点,提出初步诊断和诊断依据;对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析;并对下一步诊治措施进行分析。

3.诊疗计划:提出具体的检查及治疗措施安排。

(二)日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写,也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写,但应有经治医师签名。书写日常病程记录时,首先标明记录时间,另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录,每天至少1次,记录时间应当具体到分钟。对病重患者,至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者,至少3天记录一次病程记录。

(三)上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。

主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。

主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定,内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录,内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

(四)疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。

(五)交(接)班记录是指患者经治医师发生变更之际,交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成;接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交(接)班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。

(六)转科记录是指患者住院期间需要转科时,经转入科室医师会诊并同意接收后,由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外);转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期,转出、转入科室,患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。

(七)阶段小结是指患者住院时间较长,由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期,患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。

交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。

(八)抢救记录是指患者病情危重,采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。

(九)有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况,记录过程是否顺利、有无不良反应,术后注意事项及是否向患者说明,操作医师签名。

(十)会诊记录(含会诊意见)是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时,分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的,申请会诊医师签名等。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成,急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场,并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。

(十一)术前小结是指在患者手术前,由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项,并记录手术者术前查看患者相关情况等。

(十二)术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大,手术前在上级医师主持下,对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。

(十三)麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前,由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页,也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号,患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。

(十四)麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写,内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。

(十五)手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录,应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时,应有手术者签名。手术记录应当另页书写,内容包括一般项目(患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号)、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。

(十六)手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方,在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前,共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录,输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。

(十七)手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录,应当在手术结束后即时完成。手术清点记录应当另页书写,内容包括患者姓名、住院病历号(或病案号)、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。

(十八)术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。

(十九)麻醉术后访视记录是指麻醉实施后,由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉术后访视可另立单页,也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号,患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等,如有特殊情况应详细记录,麻醉医师签字并填写日期。

(二十)出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结,应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。

(二十一)死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录,应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过(重点记录病情演变、抢救经过)、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。

(二十二)死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内,由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持,对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。

(二十三)病重(病危)患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重(病危)患者住院期间护理过程的客观记录。病重(病危)患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。

第二十三条 手术同意书是指手术前,经治医师向患者告知拟施手术的相关情况,并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。

第二十四条 麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式,患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况,麻醉中拟行的有创操作和监测,麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况,患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。

第二十五条 输血治疗知情同意书是指输血前,经治医师向患者告知输血的相关情况,并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。

第二十六条 特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前,经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况,并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。

第二十七条 病危(重)通知书是指因患者病情危、重时,由经治医师或值班医师向患者家属告知病情,并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别,目前诊断及病情危重情况,患方签名、医师签名并填写日期。一式两份,一份交患方保存,另一份归病历中保存。

第二十八条 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。

长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。

医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚,每项医嘱应当只包含一个内容,并注明下达时间,应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时,应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。

一般情况下,医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时,护士应当复诵一遍。抢救结束后,医师应当即刻据实补记医嘱。

第二十九条 辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号(或病案号)、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。

第三十条 体温单为表格式,以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号(或病案号)、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。



第四章 打印病历内容及要求

第三十一条 打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历(如Word文档、WPS文档等)。打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印,由相应医务人员手写签名。

第三十二条 医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认,符合病历保存期限和复印的要求。

第三十三条 打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改,已完成录入打印并签名的病历不得修改。



第五章 其他

第三十四条 住院病案首页按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》(卫医发〔2001〕286号)的规定书写。

第三十五条 特殊检查、特殊治疗按照《医疗机构管理条例实施细则》(1994年卫生部令第35号)有关规定执行。

第三十六条 中医病历书写基本规范由国家中医药管理局另行制定。

第三十七条 电子病历基本规范由卫生部另行制定。

第三十八条 本规范自2010年3月1日起施行。我部于2002年颁布的《病历书写基本规范(试行)》(卫医发〔2002〕190号)同时废止。